旧梦 尹霖 | 撰文

一年一度的国度医保谈判已崇拜终结。

可是，本年遴择阶段的高条目，并莫得篡改成商场预期那般在谈判阶段对创新药的柔顺：574个陈说品种最终只消162个参加谈判经由，非论是平均降幅照旧目次外谈判见着力都比往年要严峻。

可是，公私分明，在创新药上医保一经拿出了终点大的丹心。

从2019年头始，医保基金对创新药的支拨分离从59.49亿跃迁到2022年的481.89亿，客岁这个数字再翻一倍达到900亿。这也带动了扫数医保这两年的支拨增速庞杂于收入增速。老龄化趋势之下，医保当下一个进出情况靠近的压力比思象要大得多，其能保管一个对创新药的缓助的速率一经实属不易。

2023年创新药占医保基金支拨比例约为3.2%，同期好意思国该数据为10%傍边。但罗马不是一天建成的。这个数字的缺口，也皆备不会所以“保基本”为属性的国度基本医疗保障来填平，它要作念的事情太多太多。

另一边，面前我国的个东说念主卫生支付仍占据一个比较高的水平，直到2023年，我国个东说念主卫生支拨占比达到27.3%，高于WHO保举的15-20%水平。

非论是为了制药行业发展，照旧从民生保障登程，都倒逼着扫数三医体系不得不从商场层面去寻找一些新的渠说念去探索更顺应行业的支付阵势。亦然基于此，非论是国度层面照旧各地方，都接踵出台相干政策，来强调生意保障支付的进攻性。在中国，创新药需要多元化支付机制。

而近日，国度发文讨论了推动“医保+商保”一站式结算的积极构思，再一度燃起了扫数商场对多元化支付赋能创新药的积极畅思。

无专有偶的是，在本年湾区某医药论坛上，多位对中国创新药发展有着超卓孝顺的巨匠均强调了多元支付，尤其是生意健康险对创新药的真理。

因为数据开拓和商场西宾原因，商保在我国一直靠近着“供需双压”的步地。但这个行业的壮大，终究是畴昔中国创新药的解法之一。

而在这个从零到一的过程中，也有着一批头部机构在积极探索和开荒。

-01 -

“保基本”以外，生意化的新旅途

四肢钱袋子，医保局这两年的壮大带来了三医畛域语言权的束缚提高，而政府的搅扰性变强能带来医疗保障的自制性提高，但这会使得商场供需匹配难度的提高，着力着落。

反之，放任医疗干事价钱会弥补这一趋势，但也很容易带去个东说念主卫生支拨的暴涨，会将中低收入东说念主群排斥在外。这和健康中国2030计谋相不服。

怎样去在“着力”与公“平之”间去找到一个平衡，即是创新药这种高质高价品种的发展破局之说念，亦然扫数中国健康行业长足发展的有用撑持。

非论是基本医保照旧商保，保障的履行都是基于共济原则的一种风险出动。绕开保费和抵偿这其中的轻易一项都是无源之水，而基于大数据的精算，则是确保这二者的合感性，保管保障能不竭运行的基础。

创新药所愚弄的畛域有着后果拔群但破耗高的特色，因此是保障产物自然说明的舞台。除了基本医保以外，当今针对新药的一些创新保障样貌，履行上照旧一种“保费的支付出动”。

比如制药公司的慈善赠药筹画（PAP），中枢是其在赠药阶段的“福利”早已涵盖在药品的订价，高订价的方针是留给制药公司填塞的商场彭胀的空间，从而能够在可及性、以及品牌西宾上能作念的事情更多。再比如一些公司推出的药品金融分期决策，更多是去折现了患者畴昔的现款流，来处治当期的问题。

医保局莫得情理请求每一位参保者强制多交一份“新药保障”，但这件事制药公司、保障公司以及全球不错扫数奋发，共同去创造一个对三方都故意的步地。

可是在这个过程中，各方都有我方当下更垂青的事。

比如关于制药公司来讲，基于基本医保的院内销售仍旧是公司最大的议论，商保的嫁接需要能看到显着的销量增长适度，但这极少关于限度尚小、发展仍年青的商保来说又是很难去容许的；而患者端的意志，当今仍停留在“生病了才情起买保障”的阶段；当限度一直起不来，同期又穷乏数据的保障公司的意思当然会停留在其它更重的畛域。

一个适度即是，即使多方在奋发之下，2023年扫数生意健康险对创新药的支付总和也只是只占到扫数商场限度的5.3%。

-02 -

从试水到加快，多元支付怎样赋能

在“第九届医药创新与投资大会”上，中国医药创新促进会实践会长宋瑞霖建议，在保障国度医保基金安全的情况下试点创新支付更正，确立以生意健康险为主要补充的多元支付体系，在仿制药“用得起”和创新药“用得上”之间结束平衡。

这背后是，老匹夫有更强的多元化多线索医疗需求，制药公司也需要有一个新的生意化长进。而这些需求，让国内生意健康险这片清苦的泥土也初始有些种子发芽。

比如大火的ADC产物DS8201、K药等肿瘤产物，在多地的惠民保均又落地的声息；在阿尔兹海默症、暴戾病这种更需要商场西宾的疾病畛域是多元支付的说明舞台；百万新药CAR-T，以商保四肢牵头方，启动了按疗效价值支付的创新支付时代，为这种高价值创新产物的落地开启了一些未知的探索。

非论是罗氏、辉瑞、再鼎等制药企业，照旧史赛克、直不雅复星等药械公司，在多元支付畛域，均有一些探索和布局。

从数据来看，在扫数创新药畛域，多元化支付体系对创新药的支付限度也在日渐攀升。

据《中国生意健康险创新药支付白皮书（2024）》，2023年，生意健康险对创新药的支付总和合座孝顺74亿元，2023年生意健康险赔付金额过千万的药品所有18个，其中2个药品赔付过亿。

比较2019年，生意健康险对创新药的总体支付限度年复合增长率为 25%。从生意健康险合座赔付金额排行前25的药品进行统计分析发现，商保渠说念平均浸透率约 13%，意味着生意健康险关于此类创新药的支付一经举足轻重。

不外，生意健康险要成为创新药更主要的支付缓助，还有好多挑战要克服。

据波士顿商讨等机构露馅，从承保品种来看，商保产物创新药保障供给尚且有待引申，部分主流生意健康险产物未纳入，特药使命净费也相对有限。

此外，还有一个终点凸起的矛盾，即是医疗机构和医药行业与商保配合机制的欠缺。

医疗机构方面，对商保体系的配合机制不顺滑，药企方面，也存在对商保的需求与现存供给不及、配合机制不解确的问题。配合旅途不解晰、配合指标不解确、风险共济机制不完善都是酿成“医不懂保，保不懂医”逆境的进攻原因。

究其根蒂，保障和医药是两个行业壁垒较高，其业务阵势、产物特色、商场环境等方面存在较大的各异，创新药与生意健康险的共通共融并非易事。

-03 -

多元化支付破局惟一长进：从患者需求登程

本年，医保局的负责东说念主在新闻发布会上也坦言，基本医保与各种的、各异的、快速变化的医疗健康保障需求照旧有较大差距的。怎样去丰富供给端的保障决策，长进只消一条，即是从患者需求登程。

关于患者来说，最中枢的需求即是在生病时能有药可医，有药可保，最猛进度裁减本人的用药背负。

在以前两三年，惠民保以其价钱亲民，自带普惠性质，将保障范围从年青东说念主、递次体拓展到包括既往症东说念主群和老年东说念主的全东说念主群，灵通了社商交融的创新之路，一上线便成为一款舒坦级产物。

可是，保障有限、赢得感不及惠民保终究只是一个初始，围绕“可不竭难题”和“增长乏力”讨论连接于耳。它最大的真理在于，展示了商场对医保以外补充保障决策的渴求，更多只是一块多元化支付的“垫脚石”。

在中国一个超等东说念主口基数之下，即使一种不起眼的疾病，扫数患者东说念主数都终点纷乱。从疾病发病时刻线算起，患者的身段状态、疾病绘声绘色不尽交流，各自对健康保障的需求、以及欣喜付出的经济本钱也各有缭乱，势必需要多元化的支付决策来落地。

比如制药公司运行一经相对郑重的患者挽回/用药资助筹画，它更多的是发生在患者用药初始之后，由医药公司出资，方针是匡助患者完好意思的度过扫数疗程。

药品分期更多是发生在协调动作完成之后，由金融机构刊行的一种“债权干事”，医药企业和患者共同来承担这笔资金的本钱，适用于高值创新药在可背负性不高的地区和城市的铺广。

除此以外，多元支付的另一个进攻支点是无疑是生意健康险。

传统的百万医疗险强调的是医保支付之后的用度，跟着DRG等医保支付更正的推动，关于更高线索的医疗需求在病院内可能无法得到得志从而被“挤压”到了院外商场。因此对“大巨匠”“先进药”的健康需求还需要中高端医疗险来进一步适配。

此外，传统的生意健康险对投保东说念主时时有着较高的健康条目，酿成了较大的商场空白。这就需要带病体保障的创新来处治“投保难”的逆境。值得一提的是，带病体保障关于医药行业的影响省略更为潜入，原因在于，行业一经千里淀了一定体量的带病客群，且带病体客群更易被触达，且为健康需求付费的意愿更强。

跟着行业的不竭探索，医保外的支付决策日益丰富。可是，产物的各种性、医疗和保障的专科性，一定进度上也成为拦截群众触达并获益的一说念坎。

各种化的支付决策需要团员，创新药械的供应需要协同，医疗干事汇注需要搭建，支付体验尚待更动。这并非一个药企、一家医疗机构或一个保司不错单独结束的。商场亟待一位整合者的扮装出现。

近期进博会上，笔者不雅察到以镁信健康为代表的平台型的企业，一经领先作出尝试。

其最大的特色是将前述多少多元支付阵势整合在了一码直付平台·多元支付专区上，买通了市面上绝大大都新药支付渠说念。在一码直付平台上，用户仅凭一个二维码，完成诊疗、就医、用药、支付等一系列干事。

平台字据用药的门诊、入院和药房场景，通达就医直付和特药直付干事，以此来处治“手续复杂、理赔周期长”的行业通病。这种作念法得到一部分MNC和原土更生代Biotech的深爱，而跟着更多的重磅新品陆续入驻，它能笼罩的疾病和畛域也越来越广。平台的丰富，需要供给两边扫数去完成。

当商场还在恭候着通过各种化的支付样貌从合座层面去冲破支付逆境，推动创新药畛域全面发展之时，镁信选拔了从最果然的一线用药场景登程，去优化制药公司、支付方、药房、和患者之间的对接着力，为创新药支付渠说念的突破和落地提供新旅途和新捏手，冲破横亘在患者和医疗、支付中的信息壁垒。

这是互联网平台能去作念、并擅长作念的事情。

非论是创新药照旧不同的支付方，最终方针都是为了让国内患者能够更好得志就医问药的需求，在这极少上二者有一个共同的指标，因此有很好的相容的空间。

-04 -

瞻望

近期，政策端的音问传来，医保局明确表态赋能生意健康险，六大畛域信息有望开放，医保、医疗数据与商保分享终于参加落地阶段，商保加入多元支付体系，核保、理赔等发轫受益，产物打算等或将高出式提高。

而在这个过程中，以镁信为代表的三方平台，是一个“行业加快者”，它将更多的保障产物、更多的创新诊疗器具，以及更多的患者拉在了扫数，来让商保更好去落地。

而在商保加入并成为医疗商场的进攻支付方后，除了能缓解基本医保基金的压力以外，更进攻的，在于让保障行业的影响力或将得到进一步提高，从而更好提高对医药的赋能深度。

最近国度医保局提倡要健全“1+3+N”多线索医疗保障体系，即除了基本医保以外，还有政府缓助的惠民保，以过甚他生意健康保障、慈善、工会互助和一些其他基金，为多线索医疗保障体系加上了顶层注解。

非论怎样，支付端的问题是创新药最大的堵点，业内的聚焦点都放在支付上，怎样更好地落地1+3+N的创新药多线索体系？怎样更好地为创新药在支付端“松捆“和”赋能“？怎样结束药企、保障和患者的多方供赢，省略商场上已提供了一个不错去发力的所在。